I 2008 og 2009 har Helsetilsynet gjennomført tilsyn med spesialisthelsetenester ved distriktspsykiatriske senter (DPS) til vaksne med psykiske lidingar. Helsetilsynet i fylka har vitja 56 av DPS-a i landet, 28 i 2008 og 28 i 2009.

Det blei undersøkt korleis nye pasientar blei vurderte og prioriterte, utgreidde, behandla og følgde opp. Det vart også sett på om internkontrollen i verksemdene sikrar kvalitet og forsvarleg verksemd innanfor kvart område.

Det ble påpeikt svikt på eitt eller fleire område i 44 av dei 56 DPS-a vi undersøkte. I 2008 blei det ved 22 av 28 tilsyn funne brot på lovkrav og påpeikt eitt eller fleire avvik. Ved tre av dei seks DPS-a der vi ikkje påpeikte avvik, gav vi merknader. I 2009 blei det funne brot på lovkrav i 23 av 28 tilsyn. Informasjon frå tilsynslaga kan tyde på at sjølv om det ikkje er færre påpeikte avvik i 2009, er alvorsgraden noko redusert.

- Vi ser svært alvorleg på at så mange DPS ikkje sikrar at vaksne med alvorleg psykisk liding har godt nok tilgjenge til tenestene. Svikt i måten tilvisingar blir handterte og vurderte på, kan føre til at somme pasientar ikkje får vurdert kva behov dei har for helsehjelp. Pasientane må få informasjon om at dei har fått rett til nødvendig helsehjelp, og om kva rettar dei har ved eventuelle brot på den oppsette behandlingsfristen, seier direktør Lars E. Hanssen i Statens helsetilsyn.

-Vi er ikkje nøgd med at talet på lovbrot er like høgt begge åra. Etter første runde med tilsyn i 2008 hadde eigarar og drivarar av DPS-a godt høve til å gå gjennom sine versemder og rette opp feila før tilsynet kom. Det er nemleg eigar og drivar som er ansvarlege for at kvaliteten på tenestene er forsvarleg, og eg føreset at helseforetaka sine styre handsamar våre tilsynsrapportar for å sikre at tenestene er i samsvar med lovkrava, seier Lars E. Hanssen

 Mangelfull vurdering og prioritering av tilviste pasientar

  Mange DPS mangla system for å sikre at søknader og tilvisingar blei fanga opp og vurderte av ein spesialist etter kvart som dei kom inn. Det blei påpeikt manglar ved vurdering av retten til nødvendig helsehjelp og helsehjelp utan behandlingsfrist, og når det gjaldt å halde vurderings- og behandlingsfristar. I nokre DPS blei det sett behandlingsfristar og sendt tilbakemeldingar som ikkje tok nok omsyn til dei individuelle behova pasienten hadde. Nærare halvparten av dei undersøkte DPS-a avslo tilvisingar og avviste pasientar på feil grunnlag, oftast fordi tilvisinga var mangelfull og ikkje inneheldt nødvendige opplysningar for å vurdere om pasienten trong nødvendig helsehjelp. Ved slike høve skal DPS-et innhente dei opplysningar som trengs for å vurdere behovet.

 Mangelfull utgreiing, behandling og oppfølging

  Usystematisk og ufullstendig utgreiingsarbeid er det området med svikt som oftast er omtalt i samband med utgreiing av nye pasientar. Fleire stader fanst ikkje nokon fastsett praksis for kva som skulle kartleggjast, eller kva for diagnostiske verktøy ein skulle bruke. Andre stader hadde ein utarbeidd prosedyrar, men dei var ikkje følgde i praksis. Ulike faggrupper var involverte i utgreiingsarbeidet, og fleire stader mangla ein innarbeidd praksis som sikra at ein spesialist kvalitetssikra utgreiingane. I hovudsak ser det ut til at DPS-a har vurdert risikoen for sjølvmord, men tilsynet avdekte manglar ved vurderingane og dokumentasjonen. Leiinga gjekk ikkje systematisk gjennom arbeidsprosessane for å vurdere kritiske steg i utgreiingane og for å fange opp kvar det var fare for svikt.

Konsekvensen av dette kan vere at prosessen med å stille diagnose blir forseinka, eller at han blir ufullstendig og feilaktig, og at pasientane ikkje får den hjelpa dei treng. Det kan i sin tur påføre pasientar unødvendig liding og få uheldige konsekvensar for prognosane for pasientane. 

Svikt som oftast blei påpeikt i samband med behandling og oppfølging, var mangelfull systematikk, planlegging og fagleg leiing. Eit typisk sviktområde var manglande dokumentasjon av og plan for behandlinga. I fleire DPS fann tilsynet inga samanhengande framstilling og dokumentasjon i journalen av korleis behandlinga var planlagd og gjennomført. Ansvaret for behandlinga kunne vere lagt til ein behandlar utan spesialistkompetanse, utan at ein spesialist vurderte pasienten, eller utan at det blei gitt rettleiing til behandlaren. I nokre tilfelle avdekte vi ein grunnleggjande mangel på forankring av ansvar for faglege avgjerder. Leiinga hadde i fleire tilfelle ikkje tilstrekkeleg gode rutinar for å halde oversikt over kva praksis DPS-et hadde for å greie ut, behandle og dokumentere. Fleire DPS mangla prosedyrar og retningslinjer for behandlinga, eller dei hadde utarbeidd prosedyrar som dei tilsette ikkje kjende til, og som såleis ikkje var innarbeidde i praksis. Det var i stor grad opp til den einskilde behandlar å strukturere innhaldet i behandlinga.

Når ein ikkje i tilstrekkeleg grad har kvalitetssikra gangen i utgreiinga og behandlinga, er det over tid ein fare for svikt i kvaliteten på behandlinga og tryggleiken til pasienten. Det kan føre til at pasientar med alvorleg psykisk liding ikkje får oppfylt retten til nødvendig helsehjelp ved behov.

 Svikt i styring og leiing

I dei aller fleste DPS-a der dei avdekte avvik, påpeikte tilsynslaga manglar og svikt ved styring og leiing. Funna tyder på at det framleis er eit stykke att før DPS-a har ei systematisk tilnærming til lærings- og betringsarbeid. Leiinga ved DPS-a og helseføretaka har ikkje god nok kontroll og følgjer ikkje godt nok opp til å sikre forsvarlege tenester og reduserer faren for svikt.

Fleire DPS mangla rutinar eller system for å melde frå til leiinga om svikt og fare for svikt i tenestene. Det var også eksempel på DPS som hadde meldingssystem for feil og manglar på plass, utan at dei var kjende og brukte i praksis. Ein del DPS gjorde seg nytte av erfaringar som tilsette og pasientar hadde gjort, men det var ikkje etablert ein praksis som sikra at slik kunnskap blei brukt systematisk.